Notificación de Incidentes y R.A.M.
Siempre conviene cuando se envía un formulario , escribir el contenido del escrito en un procesador de texto para disponer del escrito que se ha enviado.
Pueden devolver un correo electrónico con un acuse de recibo con signos incomprensibles.
No se pierde tiempo al realizar el proceso de notificación, sino todo lo contrario, es una de las mejores inversiones que podemos hacer en nuestro trabajo, de esta manera se deberían solucionar algunas posibles causas del hecho.
Es un deber profesional; registrar un error de medicación o cuasi error, a nadie le gusta equivocarse, pero en todas las profesiones se producen fallos.
¿Qué es un error de medicación?
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) define a los errores de medicación como: «cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización».
Los errores de medicación se producen por fallos en el proceso de utilización de los medicamentos y se deben analizar como errores del sistema. Nunca se deben considerar como errores humanos, pensando que la solución se limita a encontrar al individuo «culpable» del error. No se trata de buscar QUIÉN causó el error, sino de analizar QUÉ circunstancias motivaron el error.
El proceso de utilización de los medicamentos es muy complejo y en él intervienen diferentes colectivos. Los errores de medicación pueden ocurrir en cualquiera de las etapas de dicho proceso y en su mayoría se producen por múltiples fallos o deficiencias en el mismo. Existen, por tanto, múltiples posibilidades de prevenirlos y se necesita la participación y el esfuerzo de todos los implicados para lograr evitarlos.
¿Qué es un incidente por medicamentos? Son todos los accidentes, problemas o sucesos inesperados o no deseados que se producen por error o no, durante los procesos de utilización de los medicamentos y que pueden o no causar daños a los pacientes.
Clases de incidentes:
- Incidente sin daño. 300. (Los más comunes).
- Incidentes con daño (eventos adversos).
- Incidente con daño leve. 29.
- Incidente con daño grave. 1.
Tipos de errores de medicación:
Los errores de medicación son fallos que ocurren en cualquier etapa del proceso de prescripción, dispensación, administración o monitoreo de medicamentos, que pueden causar daño al paciente o aumentar el riesgo de que ocurra.
Se clasifican en diferentes tipos según el momento en que se producen o el tipo de fallo. Algunos ejemplos comunes incluyen:
1. Errores en la prescripción
- Errores de dosis: Prescribir una dosis incorrecta (muy alta o baja).
- Errores de medicamento: Selección de un medicamento inadecuado para la condición del paciente.
- Errores de forma farmacéutica: Recetar una presentación incorrecta (tableta en lugar de suspensión).
- Errores de interacción: Prescripción sin considerar interacciones medicamentosas o contraindicaciones.
- Errores de omisión: No recetar un medicamento necesario.
2. Errores en la transcripción
- Errores de interpretación: Interpretar mal la receta médica (particularmente en recetas escritas a mano).
- Errores de registro: Transcribir incorrectamente los detalles del medicamento en el expediente médico o en el sistema.
3. Errores en la dispensación
- Entrega del medicamento incorrecto: Proveer un medicamento distinto al recetado.
- Errores de etiquetado: Etiquetas confusas, incompletas o incorrectas.
- Errores de concentración o presentación: Entregar una concentración equivocada del medicamento.
4. Errores en la administración
- Errores de tiempo: Administrar el medicamento en horarios incorrectos.
- Errores de vía: Administrar el medicamento por una vía distinta a la indicada (ejemplo: oral en lugar de intravenosa).
- Errores de dosis: Administrar una cantidad mayor o menor a la prescrita.
- Errores de paciente: Administrar el medicamento a la persona equivocada.
- Errores de mezcla: Preparar mal el medicamento antes de administrarlo (por ejemplo, dilución incorrecta).
5. Errores de monitoreo
- Falta de seguimiento: No realizar un monitoreo adecuado de los efectos adversos o la eficacia del medicamento.
- Errores en ajustes: No modificar la dosis o tratamiento en función de los resultados del monitoreo.
6. Errores de omisión
- No administrar un medicamento necesario: Ocurre cuando se omite un medicamento que debería haberse administrado, ya sea por olvido o negligencia.
Causas comunes de errores de medicación:
- Confusión por nombres o presentaciones similares de medicamentos.
- Falta de comunicación entre el equipo de salud.
- Uso de abreviaturas confusas.
- Sobrecarga de trabajo o falta de personal. (Es una de las principales causas de errores de Enfermería con los medicamentos, por tanto se debe de registrar, pues según EDEN es tu responsabilidad hacerlo)
- Falta de capacitación o conocimientos.
- Uso incorrecto de tecnología (como sistemas de prescripción electrónica).
Prevención de errores:
- Implementar estrategias como la doble verificación.
- Capacitación continua.
- Software de prescripción electrónica.
- Listas de verificación.
- Fomentar la comunicación efectiva en los equipos de salud.
- Facilitar la concentración del profesional.
- Evidentemente evitar la sobrecarga de trabajo; los gestores de personal deben ser conscientes de la situación del servicio y planificar el personal asignado de manera óptima y diligente para que los errores se acerque lo máximo a 0.
Todas estos principios pueden reducir significativamente los errores de medicación.
NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES CON PRODUCTOS SANITARIOS.
Recomendaciones en el uso de medicamentos de alto riesgo.
Prácticas seguras en el uso de medicamentos.
Errores de medicación: Gestión de riesgos
Conferencia virtual – MANEJO Y GESTIÓN DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Seguridad en el uso de medicamentos. Errores de medicación.
